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Declaración de Covid-19

¿Cómo te sientes hoy?

Nombre de pila

Apellido

Identificación del gobierno o número de tarjeta de salud de Alberta

No he viajado fuera de canadá en los últimos 14 días

Mi temperatura corporal es inferior a 98,6 ° F / 37,5 ° C

No estoy experimentando los síntomas: fiebre, tos, dolor de garganta.

No he estado en contacto cercano con un paciente de Covid-19 en los últimos 14 días

No me han diagnosticado Covid-19

Su firma

Fecha

Declaro que la información que he proporcionado es precisa y completa

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